ANKİLOZAN SPONDİLİT

ANKİLOZAN SPONDİLİT

Genellikle sakroiliak eklem ve vertebral eklemleri nadiren de periferik eklemleri tutan,bunların yanında ekstra artüküler (eklemdışı) bulguları da olan kronik progresif romatizmal hastalıktır.

 Genel özellikleri şunlardır:

 1.   Romatoid faktör (RF) yokluğu

 2. Romatoid nodül yokluğu

 3. Ailesel yatkınlık

 4. En az 3 aydır var olan egzersiz ile düzelen, istirahat ile düzelmeyen kronik bel ağrısı

 5. Lomber omurganın hareket kısıtlılığı

 6. Göğüs ekspansiyonunun yaşa göre normal değerlerin altında olması

 7.Sabah tutukluğu

   

   Klinik semptomlar 20-40  yaş arasında başlar ve sinsi ilerler. Erkekleri kadınlara oranla 3 kat daha sık tutar. Özellikle belde, gluteal bölgenin derininde , sakroiliak bölgede ağrı ve hareket kısıtlılığı en sık görülen semptomlardır. Ağrılar sabaha karşı artar, sıcak uygulama ve egzersizle azalır. En şiddetli hastalık semptomu sabah tutukluğudur. Gün içinde hareketle azalır. Hastalık ilerledikçe omurgada ankiloz gelişir. Omurga bambu kamışı görünümünü alır.Ankiloz geliştikçe tutukluk ve ağrılar da artar. Omurgadaki ankiloz periferik eklemleri de etkiler. Omuz, kalça, diz, el, ayak eklemlerinde de tutulumlar görülebilir. 

Genel anlamda kas iskelet sistemi tutukluğu ile seyretse de diğer sistem tutulumları da görülür.

·       Göz tutulumları, kas iskelet sistemi dışında en sık görülen tutulumlardır. Akut anterior üveit olarak semptom verir. Bu bulgu sulanma, ağrı, bulanık görme ve ışığa karşı duyarlılıkla başlar.

·       Kardiyovasküler tutulum nadir görülmekle birlikte aortit, aort kapak yetmezliği, perikardit, miyokardiyal disfonksiyon şeklinde görülebilir.

·       Pulmoner tutulum, kostavertebral tutuluma bağlı göğüs kafesi hareketliliği azalır.

·       Gastrointestinal sistem tutulumu, hastaların %60ında ileum ve kolonda mukozal inflamtuar lezyonlar görülmektedir.

TEDAVİ

İlaç Tedavisi

·       Antiinflamtuar ilaçlar

Ø Ağrı ve tutukluktan yakınan hastalar için ilk seçenek olarak kullanılır.

Ø Mide etkilenimi olan hastalar için mideyi koruyan bir ilaç eklenir veya daha az yan etki taşıyan başka bir antiinflamatuar ilaç kullanılır.( COX-2 inhibitörleri gibi)

·       Antiinflamatuar ilaçlar yeterli düzelme sağlanmazsa, kabul edilemez yan etkiler görüldüyse parasetamol veya opoidler ağrı kesici olarak kullanılır.

·       Sadece inflamasyonun olduğu bölgeye lokal steroid enjeksiyonu düşünülebilir.

·       Hastalık modifiye edici anti romatizmal ilaçların (sulfasalazin veya methotreksat gibi) sadece omurganın tutulduğu ankilozan spondilit hastaları için etkili olduğu kanıtlanmamıştır. Omurga dışı eklem tutulumlarında sulfasalazin etkili olabilir.

·       Yukarıdaki tedavilerin hastalığı yeterli derecede kontrol altına alamadığı durumlarda anti TNF ilaçlar kullanılır. Anti TNF ilaçları ile birlikte hastalık modifiye edici anti romatizmal ilaçlar kullanılmalıdır.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

       Ankilozan spondilitte kullanılan medikal ajanlar hastalığı önlemede başarısız kaldığı için fizyoterapi modaliteleri ve egzersiz tedavide ön plana çıkmıştır.

·       Spinal mobiliteye yönelik germe egzersizleri

·       Spinal hareketi sağlayan kaslara yönelik kuvvetlendirme egzersizleri

·       Göğüs hareketliliğinin geliştirilmesine yönelik pulmoner egzersizler

·       Fiziksel kapasitenin geliştirilmesi için aerobik egzersizler(Orta şiddette haftada 3-5 kez 30 dk) ( Yüzme ankilozan spandilitli hastalar için özellikle önerilmektedir.)

·       Spa ( kısa süreli etkili)

·       Manuel tedaviler

Cerrahi

Şiddetli deformitesi olan hastalarda omurgayı stabil hale getirmek için omurga cerrahisi düşünülür.

Öneriler

·       Sırtüstü yastıksız yatılmalı; baş, omuz,

kalça ve bacaklar yatakla tamamen temasta olmalıdır.( Günde en az 1 saat)

·       Eğer sandalyede oturuyorsanız, sandalye uygun olmalı ve aynı pozisyonda uzun süre oturulmamalı, öne eğik pozisyonda oturulmamalıdır.

·       AS, gebelik için bir engel değildir.Gebelik süresince de öne doğru bir postür oluşacağından, ayakta durmakla ağrı artabilir. Hamilelik korsesi hastayı rahatlatabilir.

·       Aşırı kilodan kaçınınız.

Konjonktivit (göz iltihabı)

Hasta Öyküsü

8 yaşında S.E isimli erkek hastamız 4 gündür devam eden gözde yanma,kızarma,kaşınma şikayetleri ile hastaneye başvurmuştur.Gerekli muayene yapıldıktan sonra hastaya konjonktivit teşhisi koyulmuştur.

1.FUCİTHALMİC VİSKOZ GÖZ DAMLASI %1 (Etkin madde:fusidik asit )

Konjunktivit,blefarit,hordeolum,keratit,dakriyosistit,yabancı cisimciklerin gözden uzaklaştırılması ile ilgili bakteriyel göz enfeksiyonlarında kullanılır. 

Uygulama şekli

FUCİTHALMİC, her bir göze günde iki defa 1'er damla(12 saat arayla) damlatılır. Tedaviye göz normal haline geldikten sonra en az 2 gün daha devam edilmelidir.Gözde konjonktival kese içine damlatılır.

Uyarı:İlacı kullanırken gözde lens olmamalıdır.Hijyene önem verilmelidir.

Yan Etkileri:

Uygulama yerinde batma, yanma, rahatsızlık, sızlama, iritasyon, kaşınma, kırgınlık, kuruluk hissi, geçici bulanık görme gibi yan etkileri olabilir.

2.TOBRASED STERİL GÖZ MERHEMİ %0,3(Etkin madde: Tobramisin)   

Duyarlı patojenler nedeni ile gelişmiş göz ve adnekslerin eksternal enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır.

Uygulama şekli:

Günde iki defa 12 saatte bir , bir miktar (1.5 cm uzunluğunda bir şerit) merhem, hasta gözün/gözlerin konjunktiva kesesine uygulanır.Tedavi süresi genellikle 7-10 gündür.

Tüp ucunun ve merhemin kirlenmesinin önlenmesi için, göz kapağına ve etrafına ve diğer yüzeylere tüpün ucuyla dokunmamaya özen gösteriniz.

Uyarı:Uygulama esnasında lens kullanmayınız.

Yan etkileri:

Oküler rahatsızlık, lokal oküler toksisite ve aşırı duyarlılık, göz şişmesi, konjunktival eritem, oküler hiperemi görülebilir.

MULTİPLE SCLEROSİS

MULTİPLE SCLEROSİS

Ms, sinir liflerinin yıkımıyla oluşan, santral sinir sisteminin beklenmeyen kronik ve inflamatuar demiyelinize hastalığıdır. İnflamasyon beyin ve spinal kordun beyaz cevheri içindeki sinirleri çevreleyen miyelin kılıfta yaralanmaya ve bunun sonucunda da plakların oluşmasına neden olmaktadır. Demiyelize olmuş alanlarda sinir iletimi kısmi ya da tam bloklanır bunun sonucunda da nörolojik bozukluklar meydana gelir.

         MS’in nedeni bilinmemektedir. Fakat bazı faktörlerden şüphelenilmektedir. Bu faktörleri şöyle sıralayabiliriz:

·                      Genetik Faktörler (HLA DR15 geni)

·                      İmmünoloji

·        Viral Enfeksiyonlar (Kabakulak, rubella, kızamık, parainfluenza, herpes simplex, epstein-barr, HTLV-I virüslerinin MS’li hastalarda olduğu belirtilmektedir.)

·                     Fiziksel Travmalar

MS klinik olarak alevlenme ve sönme ile seyreder. Kronik ve progresiftir.

MS 20-30 yaşlarında artış gösterir. Kadınlarda 2 kat daha fazla görülür.Travma ve artritten sonra dünyada 3.sırada yer alır. Erkek cinsiyet, başlangıç yaşının 35’ten küçük olması, atakların uzun sürmesi ve sekel bırakması kötü prognoza işarettir.

Hastalığı Arttıran Faktörler

·         Aşırı yorgunluk

·         Travma

·         Sıcak nedeniyle vücut ısısında artış ( sıcak duş, sıcak hava vb.)

·         Hamilelik

MS’in Semptom ve İşaretleri

Kas zayıflığı, spastisite, duyu bozukluğu, ataksi, tremor, vertigo, görme bozuklukları, mesane-barsak-seksüel bozukluklar, psikiyatrik bozukluklar, bilişsel anormallikler, yutma güçlüğü, vasküler anormallikler, yorgunluk , ağrı

Tedavi

1.Medikal Tedavi

         Etyolojisi ve patogenezi bilinmediğinden medikal tedavi semptomlara yöneliktir. ACTH ve kortikosteroidler santral sinir sistemindeki inflamatuar süreci azaltır. Bunların dışında spastisite için steroid tedavisi kullanılmaktadır.

Metilorednizolon                     

İnterferon beta-1a

İnterferon beta-1b

Teriflunamid   MS’de kullanılan ilaçlardandır.

2.Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

·         Kas güçsüzlüğüne yönelik kuvvetlendirme egzersizleri

·         Yorgunluğu azaltmak için endurans egzersizleri

·         Denge ve koordinasyon egzersizleri

·         Ortezleme

·         Spastisiteye yönelik uzun süreli kas germe

FİBROMİYALJİ SENDROMU

FİBROMİYALJİ SENDROMU NEDİR?

Fibromiyalji sendromu (FMS) sebebi belli olmayan, yaygın kas iskelet sistemi ağrısı, azalmış ağrı eşiği, belirli anatomik bölgelerde hassas noktalar ile karakterize; yorgunluk, uyku bozuklukları ve psikolojik problemlerle birlikte görülen kronik eklem dışı kas iskelet sistemi hastalığıdır.

      Bel ağrısı, osteoartritten sonra en sık görülen kas iskelet sistemi hastalığıdır. Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazla görülür. Yaşla birlikte görülme sıklığı artar.

ETİYOLOJİ VE BİYOPATOFİZYOLOJİK MEKANİZMALARI

1.Genetik Faktörler

2.Çevresel Faktörler: Fiziksel yaralanmalar,enfeksiyonlar

3.Nörohormonal Faktörler: Kortizol ve tiroid hormunda anormallik

4.Otonomik Fonksiyon Bozukluğu: Sempatik aktivitenin parasempatik aktiviteden daha baskın olması

5.Periferik Bozukluklar: Derideki nöral reseptörlerde desensitizasyon

KLİNİK ÖZELLİKLER

1.Ağrı: Yanıcı-batıcı tarzdadır, kronik(EN AZ 3 AY) ve yaygındır. Aktivite ve stresle artar.

2.Tutukluk: Sabahları daha belirgin olmakla beraber gün boyu devam eder.

3.Hassas Noktalar: Kas, tendon ve ligament üzerinde bulunur. O bölgeye palpasyonla ortaya çıkar.

4.Parestezi: Uyuşukluk karıncalanma şeklinde ortaya çıkar.

5.Uyku Bozukluğu: Uyumada güçlük, dinlendirmeyen uyku, geceleri sık uyanma

6. Yorgunluk: Sabahları yorgun uyanma, gün boyu halsizlik.

TEDAVİ

Tedavide amaç; ağrı, yorgunluk, tutukluk şikayetlerinin azaltılması, fonksiyonelliğin ve yaşam kalitesinin arttırılmasıdır.

1.İlaç Tedavisi

·       Ligant ve antiepileptik ilaç olan pregabalin,

·  Serotonin, norepinefrin geri alım inhibitörü (SNRI) olan duloksetin, venlafaksin ve  milnacipran kullanılır.

Bunların dışında ağrı ve uyku problemleri için

·       Antidepresan  ve trisiklik antidepresan(amitriptilin) ilaçlar kullanılır.

Genel olarak periferik veya nosiseptif ağrı sendromların da kullanılan NSAID ve opioidlerin FMS için etkili olmadığı düşünülmektedir.

2.İlaç Dışı Tedaviler

·          Aerobik Egzersizler(6-23 hafta yapılan aerobik egzersizin semptomlar üzerinde etkili olduğu ispatlanmıştır.)

·         Germe ve esneklik egzersizleri

·         Pilates( Haftada 3 gün,12 haftalık pilates eğitiminin ağrıyı azalttığı ispatlanmıştır.)

·         Yoga

·         Yüzeyel Sıcaklık Tedavisi( Geçici olarak ağrıyı azalttığı bulunmuştur.)

·         Klasik masaj,konnektif doku masajı

·         Akupunktur (İlaç tedavisi ve egzersizle birlikte kullanılması önerilmektedir.)

·         Kuru iğneleme (120 FMS hastada6 hafta uygulanan tedaviye göre ağrı, tutukluk, yorgunluk, hassas nokta ağrı eşiğinde gelişme saptanmıştır.)

·         Refleksoloji 

ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR

ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR

İnflamasyon ;

Fiziksel travma, tahriş edici kimyasal maddeler veya mikrobiyolojik ajanlar tarafından oluşturulan doku hasarına karşı gelişen  bir savunma mekanizmasıdır. Vücudun infeksiyonları inaktive etme , doku onarımı oluşturma çabasıdır.

Ancak bazen otoimmun mekanizmalar inflamasyonu olumsuz etkiler. ( romatoid artrit, astım vs.) Böyle durumlarda vücudun savunma mekanizmasını oluşturan koruyucu sistemler doku hasarına sebep olurlar.Antiinflamatuar veya immun sistemi baskılayan ilaçlar bu durumlarda kullanılabilir.

*** antiinflamatuarlar sadece etki gösterdikleri mediyatörlerin sorumlu olduğu  inflamatuar yanıtı baskılayabilmektedir, diğer mediyatörlerde etkili değildir.***

                             ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR

 

Bu yazımda Aİ grubu ilaçların kalabalık olmasından dolayı sadece NSAİ grubunu ele alıp, öğreneceğiz.

NSAİ   (NONSTEROİDAL  ANTİİNFLAMATUAR)

Bu grup ilaçların çoğu etkilerini prostoglandin sentezini azaltarak yaparlar.

Nsai etkisini anlamak için prostoglandinler hakkında bilgi sahibi olunmalıdır.

Prostoglandinler kısaca;

20 karbonlu bir yağ asiti olan arakidonik asitten sentezlenirler. Çoğusu etkilerini hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanarak sağlarlar. Vücuddakileri etkileriyse ;

Endojen olarak dokuda üretilir ve metabolitleri belli bir hücre tipinin verdiği yanıtların ayarını yapan lokal sinyaller olarak davranırlar. Fonksiyonları dokudan dokuya farklılık gösterebilir.

Örnek ; TXA2 nin trombositlerden salgılanması yeni trombositlerin agregasyonunu sağlarken, TXA2 bazı düz kas hücrelerinde kontraksiyona neden olur.

   

NSAİ

Bu gruptaki ilaçların kimyasal yapıları birbirinden oldukça farklıdır.

Aspirin en yaygın kullanılan antiinflamatuardır. Kullanıma yeni giren antiinflamatuarlar aspirine göre daha etkili, mide mukozasına daha az irritan etkilidir. Bazılarının ise daha uzun aralıklarla alınmaları mümkündür. Fakat aspirin avantajı ucuz olması ve diğer ilaçlara göre daha az toksik etkili olmasıdır.

Şimdi kısa kısa bilgi verelim özele inerek.

ASPİRİN VE DİĞER SALİSİLATLAR

Aspirin vücuddaki esterazlar tarafından hızla deasetillenerek salisilata çevrilir. Salisilat antiinflamatuar, antipiretik ve analjezik etkilerden sorumludurlar.

***salisilik asitin diflurofenil türevi olan diflunisal ,salisilata metabolize edilmediğinden salisilat intoksikasyonuna neden olmaz.

Diflunisal analjezik ve antiinflamatuar etkileri  aspirinden 3-4 kat daha güçlüdür ancak antipiretik etkisi yoktur. Sebebi ise SSS ‘ e ulaşamamasıdır.

Tedavide Aspirin de dahil NSAİ nin yeri ;

İnflamasyonu azaltma  (Aİ)

Ağrıyı azaltma (analjezi)

Ateşi düşürme (antipiretik)

Aspirin artritte inflamasyonu yatıştırmasına rağmen hastalığın ilerlemesini durdurmaz.

( asetaminofenin güçlü analjezik ve antipiretik etkileri olmasına rağmen antiinflamatuvar  etksi zayıftır. Bu nedenle Romatoid artrit gibi inflamasyonların tedavisinde kullanılmaz.)

Salisilatlar iç organlara bağlı ağrıdan çok yüzeyel ağrılarının tedavisinde kullanılır. NSAİ ler inflamasyona bağlı ağrı da opioidlerden daha güçlüdür.

Maligniteye bağlı ağrılarda salisilat + opioid kullanılması daha etkin olur.

Ön hipotalamustaki termoregulatuar merkez uyarılarak ateş ortaya çıkar. İnflamasyon, infeksiyon sebebiyle uyarılan lökositler pirojenik etkili sitokinler tarafından uyarılan PGE2 sentezi bu merkezin ayar noktasını yükseltir. Salisilatlarsa PGE2 in sentezini salımını azaltarak vücut ısısını düşürür.  Aspirin periferik vazodilatasyon ve terlemeyle ısı kaybını artırır, vücut ısısı hızla düşer.

** Aspirinin normal vücut sıcaklığı üzerinde etkisi yoktur.

Tedavi edici dozda aspirin alveolar ventilasyonu artırır.( salisilatlar oksidatif fosforilasyon etkinliği azaltarak PCO2 yi ve solunum sayısını artırırlar.)

Yüksek doz medulladaki solunum merkezini doğrudan etkileyerek hiperventilasyona ve respiratuar alkaloza sebep olurlar. Alkaloz böbrekler tarafından kompanse edilirken  toksik dozlarda solunum merkezi paralize olur CO2 üretimi devam ettiğinden  respiratuar asidoz gerçekleşir.

Asprin prostoglandin sentezini engelleyerek mide asidi artmasına ve koruyucu mukus sentezinin azalmasına sebep olur. Bu sebeple episgastrik bölgede ağrı ülserler, kanama olabilir.

** olağan dozda feçeste 3-8 cc kan kaybı olabilir.

Aspirin aynı zamanda antitrombotik etkiye sahiptir. Trombosit agregasyonu azalarak kanama zamanı uzar .

Prostoglandin sentezinin azalmasıyla ;

Su ve tuz tutulumu olur. Ödemle beraber hiperkalemi gelişebilir.

*** Aspirin aynı zamanda patent ductus arteriyozusun kapanmasını da sağlar. Pda da açık kalmasında sorumlu PGE2 dir.

** Kronik olarak aspirin kullanımın kolorektal kanser görülme sıklığını azalttığı saptanmıştır.

** Diflunisal dışındaki salisilatlar kan beyin bariyerini, plasentayı geçebilir fetusta teratojen etki yapabilir.

Düşük dozda analjezik görevi görürken

Yüksek dozda antiinflamatuvar görev görürler.

Örneğin 4 1 300 mg lik iki tablet analjezik

Günde 12-20 tabletin uygulanması hem analjezik hem Aİ etki gösterir.

Koroner arter hastalığı semptomları gösteren hastalarda kontrendikasyon yoksa proflaktik kullanımı önerilmektedir.

Yan etkileri

Salisilatların gis teki en yaygın yan etkisi episgastrik ağrı bulantı ve kusmadır.

Aspirin bir asittir ve mide pH’sında elektrik yükü taşımaz, mukoza hücrelerine geçerek burada iyonize olur. Bu özelliğiyle mukoza hücrelerinde doğrudan hasara sebep olmaması için bol sıvı ve yiyecekle alınmalıdır.

**Kanama zamanını uzattığı için aspirin cerrahi işlemlerden 1 hafta önce kesilmelidir.

Salisilat verilen hastalara antikoagülan tedavi uygulanacaksa daha düşük dozlarda başlanmalıdır.

Toksik dozlarda salisilatlar solunum depresyonu yapar, kompanse edilemeyen respiratuar ve metabolik asidoza götürür.

Hastaların  inde aşırı duyarlılık reaksiyonları görülür.bronkokonstrüksiyon , anjiyonörotik ödem vs. ölüme yol açabilecek ağır anaflaktik şok tabloları nadiren görülür.

Viral enfeksiyonlarda aspirin kullanımı reye sendorumuna yol açabilir.Serebral ödemin görüldüğü bu tablo ölümle sonuçlanabilir. Genellikle suçiçeği olan küçük çocuklarda rastlandığından aspirin yerine asetaminofen tercih edilmelidir.

Salisilat zehirlenmesi

Hafif seyrine salisilizm denir. Bulantı, kusma, baş ağrısı, belirgin hiperventilasyon, mental konfüzyon, kulak çınlamasıyla karakterizedir.

Ağır seyrinde yukarıdakilere ek olarak huzursuzluk, deliryum, hallüsinasyon nöbet, koma, ölüm görülebilir.

Çocuklar zehirlenmeye daha yatkındır. 10 gr kadar (veya cilde sürülen preperatlarda metil salsilat 5 gr ) almaları ölümle sonlanabilir

 **(Diflunisal salisizme neden olmaz)

İbuprofen propıyonık asit türevlerinin ABD de ilk kullanıma giren üyesidir.

Daha sonra fenoprofen, ketoprofen, flurbiprofen, ve oksaprozin geliştirilmiştir. Bunların hepsi analjezik, AP ve Aİ etkilidir. Romatoid artrit ve osteoartritin tedaviside yaygın kullanılır. GİS te etkisi aspirinden daha zayıftır.

Oksaprozin en uzun etkili olandır. Bu yüzden 1×1 uygulanır. En sık görülen  yan etkisi GİS ait olan dispepsiden kanamaya kadar değişen olumsuz etkilerdir. Bunun yanında baş ağrısı, kulak çınlaması vs. saptanmıştır.

İndolasetik asit

İndometasin sulindak ve etodolak oluşturur bu grubu.

Hepsi AP , Aİ VE ANJ etkilidir.

İndometasin Aİ özelliği aspirinden güçlüdür. Romatoid artritli hastaların tolere edebildikleri dozlarda salisilatlar daha üstündür.

Ancak akut gut artriti, ankilozan spondilit ve kalça osteoartritinde indometasin, aspirin ve diğer NSAİ lere göre inflamasyonu gidermede daha etkindir.

İndometasin aspirin gibi uterus kontraksiyonlarını azaltarak doğumu geciktirir.(erken doğumda kullanılır.)

%50 ye yakın kısımda yan etkiler görülür, tolere edemez ve ilacı bırakırlar.

Yan etkileri GİS e ait bulantı kusma diyare, anoreksiya karın ağrısı üst GİS te perforasyon ve kanamalara neden olan ülserler görülebilir.

Kronik kullanan hastalarda ; en sık ve şiddetli yan etki frontal baş ağrısıdır.

Sulindak ; yapı olarak indometazine benzer, etki süresi uzundur, indometazinden zayıf olduğu halde romatoid artrit , ankilozan spondilit osteoartrit ve akut gut ta yararlıdır.

Etodolak ; etkileri diğerlerine benzer GİS e ait yan etkileri daha seyrektir.

Fenilbutazon ; Aİ etkisi güçlü ancak AP ve ANJ etkisi zayıftır. İlk tercih olarak kullanılacak bir ilaç değildir.

Yan etkilerinde bulantı kusma Gİ bozukluklar, cilt döküntüsü aplastik anemi agranülotozis vardır.

Yan etkilerinden dolayı bu ilaç kısa süreli tedaviler için kullanılmalı. Hastalar yakından takip edilmeli, kan tahlilleri yapılmalıdır.

 Görüldüğü gibi evimizde çocukların gözü önünde bulundurduğumuz, her şikayetimizde aldığımız ağrı kesiciler o kadar da masum değildir.

Çocuklardan uzak yerlere konulmalı ve  her ilaç gibi bilinçli kullanılması gereken bir gruptur.

                                                                                                           YAZAR:Eda KANAR